【工作思考】上海养老服务工作经验及启示
山阳区近期参加了市民政局统一组织的焦作市养老服务工作暨养老机构质量提升培训班，有机会赶赴上海，聆听了多位养老服务领域专家教授的讲座，还对上海市的养老服务工作进行了实地调研。培训结束后，在认真消化吸收所学知识的基础上，我们对上海市的养老服务经验进行了分析与总结，现将学习与调研所得汇报如下：
一、上海经验
上海早在1979年就步入了老龄化社会，2006年更是成为深度老龄化城市。在养老服务发展历程中，上海形成了鲜明的地方特色，至少有以下八个方面可圈可点：
一是率先提出构建“9073养老服务格局”目标。迈入老龄化社会以来，上海在解决养老问题上的探索从未止步，20世纪80年代全面启动养老机构建设，连续多年把增加养老床位列入政府年度实事项目；90年代开始探索社区居家养老服务，解决居住在家中的老年人尤其是高龄、独居老人的就餐、就医、洗浴等难题；到2005年，为更有效地配置公共资源，上海在全国率先提出了构建“9073养老服务格局”的目标，即90%的老人由家庭自我照顾，
7%的老年人享受社区照顾服务，3%享受机构养老服务，随后政策及资金都开始向居家和社区养老服务倾斜，成批量建设老年人日间服务中心、助餐点等设施，到“十二五”末基本形成了以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务格局。2014年，上海开始建设“五位一体”的社会养老服务体系，从养老服务供给、服务保障、政策支撑、需求评估、行业监管五个方面发力，整个行业获得飞速发展，截至2018年底已有长者照护之家（全托）155家，日间照护机构（日托）641家，老年助餐服务场所815家，社区养老服务组织266家，社区综合为老服务中心180家、标准化老年活动室5828家、社区示范睦邻点1000家，上海养老服务开始从“有没有”向“好不好”转变。
二是率先实施老年照护统一需求评估。针对深度老龄化和高龄化带来的不同层次的养老需要，2015年初，上海将民政、卫生、医保等不同部门针对老年人的评估标准进行了整合，推出了一套统一的评估标准和照护等级，在全国率先建立了“三合一”的老年照护统一需求评估标准体系。对具有照护需求且符合规定条件的老年人，按照统一的评估标准，依申请对其失能程度、疾病状况、照护情况、经济状况等进行评估，确定评估等级。评估等级共分六级，根据评估结果，老年人可相应享受居家养老服务、高龄老人照护服务、老年护理机构的服务等。实施老年照护统一需求评估，是上海社会养老服务体系建设中“牵一发而动全身”的重大举措，有利于明晰政府和市场在保障对象上的职责边界，统筹整合卫生、民政、医保、财政等领域的保障资源，在需求侧建立健全养老服务准入管理机制，确保政府提供的基本养老公共服务与老年人梯度化的需求有效对接、公平匹配。可以说，老年照护统一需求评估，不仅是实现养老服务供需双方有效对接的重要手段，更是政府出台养老政策的必备基础，非常值得学习借鉴。
三是重点提高老年人在生活照料和医疗护理上的支付能力。学习期间，几位授课专家不约而同都谈到了现阶段老年人的支付特点：免费的全要，收费的统统不要。话虽刻薄，但真实反映了生于1930—1940年代老年人的普遍消费特点。因此，上海在提高老年人对养老照护服务的支付能力上也做了很多探索，2016年建立了老年人综合津贴制度，为65岁以上老年人分年龄段发放综合津贴，由老年人自主购买服务，这为养老服务补需方和提高长期稳定的供养能力打下了基础。2018年又全面推行了“长期护理保险”制度，对老年照护统一需求评估等级为二至六级的失能老人提供支付保障，更大程度地提升了老年人的支付能力。具体为：在服务时间上，按评估等级不同，老人享受相应频次的居家护理服务，每次上门服务时间为1小时，评估等级为二至三级的失能老人，每周上门3次；等级为四级的，每周上门5次；等级为五至六级的，每周上门7次。在价格上，个人自费支付10%，大约就是护理员每小时6.5元，执业护士每小时8元，医保基金支付其余的90%。2018年，上海长护险已支付12.7亿元，41万人受益，其中接受居家护理服务的老人为30.5万人，保险支付9.4亿元；接受养老机构服务的老人为11.1万元，保险支付3.0亿元，二者相差三倍，也从侧面反映了居家养老是老年人的实际选择。
四是重点推广社区嵌入式养老服务模式。上海中心城区寸土寸金，新建养老机构成本高、周期长，而老年人又非常期待在自己熟悉的环境中养老。为此，上海近年来将发展重心放在了“建在社区、功能齐备、服务全面”的综合性社区养老上，主推“长者照护之家”和社区综合为老服务中心两种社区嵌入式养老服务。长者照护之家是利用社区内闲置资源改造而成的小型住养机构，一般300-500平方米，主要为有需要的老年人提供短期住养照料、大病出院后康复护理、家庭喘息服务以及入住养老机构前的体验适应服务等。2017年底上海中心城区和郊区城市化地区的街镇都已至少拥有了一家长者照护之家。社区综合为老服务中心一般为1000平方米左右，是包括长者照护之家、日间照料中心、助餐点、护理站或卫生站等在内的“枢纽式”为老服务综合体，为社区老年人提供日托、全托、助餐、助浴、康复、护理等一站式养老服务。到今年年底，社区综合为老服务中心将在上海实现各街镇全覆盖。这两种社区嵌入式的养老服务设施，往往都是利用社区内的闲置物业改造建成，座落在社区当中，满足了老年人“原居安老”的愿望，并且通过在老年人的周边嵌入功能性养老设施、将老年人的个体行动嵌入社会关系网络中，以及持续为老年人提供养老信息、服务、情感支持这三大举措，使处于深度老龄化的社区具备了持续照料能力，帮助老人科学地延缓体能和智能衰退、控制老年病恶化、安全方便地居家养老，推迟了老年人进入介护状态的时间，提高了老年人晚年生活质量，让老年人在熟悉的环境中、在亲情的陪伴下安享晚年。可以说，社区嵌入式养老在吸收居家养老舒适性、社区养老便捷性和机构养老专业性这三种养老型态各自优势的基础上，打通了三种养老型态，使其结合于一种综合型态之上，体现出了以人为本、持续照护的理念，是养老服务观念的重要转变，也标志着上海的养老服务从托底保障基本生活型的生活照顾，向以身体生命为核心的全生命周期照护转变。
五是重视家庭增能和发展非正式照料。尽管社区居家养老已经成为大多数老年人的实际选择和政府的主推方向，但这并不意味着家庭要从养老服务格局中退场，反而，因为老年人对家庭成员天然地有着经济、照顾和情感依赖，上海更加重视家庭在养老制度安排中的重要作用，把家庭增能和非正式照料作为社区嵌入式养老的重要一环，近年来做了诸多探索，其中有些已经成为养老服务中的明星项目。比如护老培训中的《银龄宝典》，由上海教育电视台主导，联合相关医护机构、传播机构共同策划制作，是以传播老年人家庭护理知识为主的公益性日播型电视栏目，每周一至周五每天播出一集，片长8分钟，目前已制作播出900余集。还有家庭适老化改造，上海已经进行了7年，每年1000户，通过改造家庭环境降低老年人意外伤害风险。瑞金二路街道还针对老旧居民楼增设了下楼服务，采用爬楼机+公益性岗位专人接送，一次两元，有效解决了老人下不了楼的问题。比较出名的还有上海的老伙伴计划，是上海市政府实事项目之一，该项目是通过社区邻里网络，由社区低龄老年志愿者与80岁以上高龄独居老人结成“伙伴”，通过上门探访、情感支持和社区活动等形式，把老年人的个体行动嵌入到社会关系网络中，给高龄独居老人一份关爱，帮助他们预防失能，让高龄独居老人能够积极地在社区健康生活。该项目发展至今，已惠及20万高龄独居老人。
六是城乡三级服务网络各有侧重。上海在城区和农村分别布局了三级养老服务网络。在城区，主推社区嵌入式养老，综合为老服务中心是核心。第一层级是每个街道都有一所综合为老服务中心，提供社区嵌入式养老服务，包括日托、全托、助餐、助浴、康复、护理等各种养老服务。第二层级是社区的日托所，面积一般二三百平方米，有日托、助餐、娱乐等服务。第三层级是小区公益站和助餐点，面积只有几十甚至十几平方米，只能提供单一服务。在农村，主推互助式养老，睦邻点建设是核心，按照“片有所、镇有院、村有点”构成适应农村的三级服务网络。片有所，是一个片区至少有一个综合为老服务场所，可以提供全托、助餐、助浴、康复、护理等各种养老服务。镇有院，是每个镇都有敬老院，通过改造提升服务水平后，可以收住普通老人。村有点，是一个或几个村组利用闲置房屋建设睦邻点，通过装修改造和配备设施设备后，开放给周边老年人活动。上海在农村互助式养老方面比较成功的典型，有上海奉贤的四堂间、松江叶谢的幸福老人村、闵行梅陇社区吴介巷长者照护之家。
七是养老顾问发挥供需对接作用。在上海养老政策和服务网络从“有”到“密”的过程中，为及时回应群众诉求，向群众解释好政策、让群众了解好政策，2018年上海在全市推行了养老顾问制度，通过线下养老顾问、空中养老顾问、智能养老顾问三种方式，为群众提供精准的、个性化的养老信息服务，体现了城市发展温度。其中，“线下养老顾问”设在每个街道的综合为老服务中心，利用管理人员兼职担任，一般不少于2人，确保随时提供服务，职责是供需对接，面对面为老年人提供养老服务资源介绍、辖区内各类养老设施信息；提供养老政策咨询，包括养老服务补贴、长期护理保险等基本公共政策的指导和办事指南；以及提供个性化养老服务清单、家庭养老支持等服务。“智能养老顾问”依托上海市综合为老服务信息平台，运用大数据和智能化推荐等技术，让老年人根据自身身体状况、经济状况等信息和个性化需求，利用平台的自主查询、智能向导服务等功能，获取各种服务建议，从而精准匹配养老服务设施、政策和养老方式，私人定制解决方案。“空中养老顾问”是上海市民政局和上海人民广播电台联合打造的专栏节目，在节目现场答疑解惑，帮助更多市民找到适合自己的个性化养老方式。“养老顾问”开通以来，上海已累计开通104个顾问点，设置234名经过培训的养老顾问员，已服务群众1万多人次，当场答复率保持在94%以上，被评价为上海养老服务的“个性管家”和“私人订制”。瑞金二路街道还推出了一名养老顾问分包服务30位老年人的做法，五里桥街道发布的养老顾问微信小程序也很受欢迎，老年人通过手机就可以拿到量身定做的“养护清单”，精准筛选、匹配资源和政策。
八是智慧养老平台提供有力支撑。我们此次参观的长宁区智慧养老服务平台，是由长宁区民政局主导建设的，该平台与上海市综合为老服务平台紧密对接，与市、区相关数据库互联互通，形成了“市、区、街镇”三级网络构架，着力打造长宁区“养老淘宝”和“没有围墙的养老院”，为建设全人群覆盖、全天候响应、全方位服务、全过程监管的智慧养老服务体系提供了有力支撑。平台于2019年3月投入运营，包含了长宁区所有的为老服务信息，分为六大模块：一是老年人信息模块，其中包含长宁区所有年龄段的老年人相关数据及具体信息，并对各类信息进行了分类标签化管理，方便实用。二是敬老卡模块，包含各年龄段老年人的综合津贴信息，以及老年人到各个老年活动室的签到应用和消费情况。三是9073模块，包括机构养老、居家养老、社区养老的各项具体数据，比如机构养老的床位、服务人员、入住老人、补贴金额，厨房等重点场所的实时监控，还有全区所有养老服务设施的具体地图和对应信息，居家养老的84个服务商和280名服务人员的具体信息、实时工单等。四是养老顾问模块，长宁区11个街道的73名养老顾问全部在列，老年人及家属可以清楚了解到应该享受的养老政策和需要链接的养老服务项目、机构及设施等信息。五是健康管理模块，包括以健康管理设备为主的康养信息，以红外感应探测器、手环、烟感等智能安防设备为主的安养信息等。其中智能安防设备简单实用，为老人搭建起了一个24小时紧急救助系统。我们参观的瑞金二路街道长者照护中心也有这项服务，中心建设有应急救援呼叫服务平台，通过紧急呼叫电话和红外感应监测设备，在不打扰老人日常生活的情况下，24小时不间断监测独居老人生活状态，发生意外情况就及时通知人员上门处理，有效避免了独居老人在家里发生意外伤害事件，非常值得我们学习借鉴。六是长期护理险模块相关信息，所有长护险的服务提供商、服务目录等都有详细记录。
二、上海启示
梳理学习成果，上海经验给了我们以下几点启示：
一是强调公建民营、民建公助是最可取的养老服务设施建设模式。公建公管、公建民营、民建公助、民建民营，是目前常见的几种养老服务设施建设模式。其中，公建公管财政成本过高，民建民营的市场条件也并不充分。在上海我们一共参观了三个社区养老服务机构——定海路街道综合为老服务中心、光大汇晨长白老年福利院、瑞金二路街道长者照护中心，全部是公建民营的模式。场地由政府或街道免费提供，基础装修也由政府或街道完成，然后再选择合适的养老服务机构来运营。特别是光大汇晨长白老年福利院，地处寸土寸金的上海市中心，如果不是政府统筹协调场地资源并主导建设，依靠社会力量是不可能实现的。因此，在当前公共财政承受能力有限、养老服务市场服务主体不足的现状下，公建民营、民建公助是资源利用效率最高、见效也最快的设施建设模式。
二是强调要把更多的资源投入到社区居家养老上来。在居家养老、社区养老、机构养老三种社会养老模式中，上海曾经提出过9073的养老格局，即指90%的老年人在社会化协助下通过家庭照料居家养老，7%的老年人通过购买社区照顾服务即日间照料养老，3%的老年人入住养老服务机构养老。此后，9073逐渐成为很多地方民政部门制定养老政策的参考依据。但在上海养老服务发展的多年实践中，逐渐发现老年人家庭照料能力因为家庭小型化等因素影响而逐步丧失，事实上90%老年人的居家照料，需要靠7%的社区养老来承载，也就意味着，9073格局中，90与7不可割裂，居家养老与社区养老密不可分。2017年国务院颁布的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中，已经将居家与社区合并表述，新的提法是“夯实社区居家养老服务基础”。因此，社区居家养老必然成为主流模式。然而现状下，政府在机构与社区居家养老上的投入相差较大，基本是5：1的关系，非常有必要对政策及资金方向进行调整，把更多的资源投入到社区居家养老上来。
三是强调发展社区嵌入式机构。作为主流模式的社区居家养老服务，是指以家庭为基础，在政府主导下，以城乡社区为依托，以社会保障和社会服务制度为支撑，由政府提供基本公共服务，企业、社会组织提供专业化服务，基层群众性自治组织和志愿者提供公益互助服务，满足居住在家的老年人社会化服务需求的养老服务模式。由此可以看出，社区居家养老的三个支柱：政府提供的基本公共服务，企业、社会组织提供的专业化服务，基层群众性自治组织和志愿者提供的公益互助服务，三者缺一不可，需要一个平台把三者汇集到社区里，才能支撑和满足老年人的居家养老需求。这个平台，就是社区嵌入式机构。我们参观的瑞金二路街道长者照护中心、定海路街道综合为老服务中心，都是社区嵌入式机构。瑞金二路街道长者照护中心与卫生服务中心建在一处，有医疗服务，还有介护预防、24小时紧急救助、护工培训、文娱活动、康复保健、志愿服务，也有住养床位，目前已入住27位老人。定海路街道综合为老服务中心也是这样，有居家上门服务、日托服务、住养服务，还有志愿者服务、护老培训等。上海强调发展15分钟服务圈，以半径一公里为标准布局社区嵌入式机构，还提出建设持续照料社区，即CCRC(ContinuingCareRetirementCommunity)，通过为老年人提供自理、介护、介助一体化的居住设施和服务，使老年人在健康状况和自理能力变化时，依然可以在熟悉的环境中继续居住，并获得与身体状况相对应的照料服务，原居安老。
四是强调以刚需老人为对象的工作准则。上海市民政局养老服务处的陈跃斌处长在授课时讲到，从上海人口老龄化的情况分析，高龄化、空巢化、失能化特征明显，那些可以跳广场舞或在马路上健步走的低龄老人及健康老人，还不是需要社会照料的对象，只有无法自理且在家庭中得不到照料的老人，才有服务刚需。其中，失能及高龄老人需要生活照料和护理服务，空巢或纯老家庭发生意外风险的比例较高，对便捷化、低成本的社区居家养老服务有迫切需求。因此，回到养老服务的基本逻辑，并非所有过了60岁的老年人都需要政府出钱提供服务，有限的资源必须排优先次序，先照料刚需人群。特别是失能老人和高龄老人，其养老服务需求家庭无法承载，迫切需要通过社会化服务来满足，应当是政策保障、资金投入和资源倾斜的重点人群。上海的长期护理保险制度，就是对刚需人群的政策支持和服务满足，为刚需老人提供了强有力的养老支撑。
五是强调医养结合的关键点在护养结合。上海学习期间，几位授课专家分别讲到，“医养结合”的表述不够准确。对于绝大多数老人而言，更为迫切需要的是日常生活照料，以及并非以治愈为目标，而是以延缓病情（慢性病）发展和维持生理机能的护理和康复。但从医疗、医保的相关政策看，老年人长期的康复护理从时间和费用上都不适合在医院进行，医院的模式、格局和氛围也不利于老年人的身心健康。因此，医养结合的核心问题，其实是“护养结合”，是护理与养老的结合，通常叫做“长期照护服务”。老龄化社会带来的最大的经济风险，不是生活费用而是医疗费用的问题。更早迈入老龄化门槛的发达国家经过多年实践，从上个世纪70—80年代开始，将对老年人的生活照料和非治疗性的护理、康复分离出来，形成一门新专业——老年人的长期照护服务，长期照护服务被定义为“社会服务”。全世界都一样，只要站上“医”字的边，成本噌地就上去了，这个问题谁也解决不了。所以，迫不得已要用社会服务性质的老年服务来与医疗服务“划清界限”。一般来说，同样的服务内容，用社会服务和用医疗服务，费用平均会相差30%。要解决这个问题，最佳的选择就是建立和完善老年人，尤其是针对失能老年人的长期照护服务和长期照护保险。上海所推行的长期护理保险制度，就是对护养结合的清醒认识和理智回应。
六是强调要有接纳问题和容错成长的开放心态。我们的老龄化问题虽然严重，但养老服务工作的开展时间却很短暂，即使从学界普遍认为的养老元年——2013年国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》算起，也不过短短六年时间，焦作作为一个内陆省份的地级市则时间更短。上海虽然已经走过40年历程，但养老服务工作真正发力也不过短短十余年，不仅政府的养老服务实践不足，社区居家养老、政府购买服务等新任务、新命题也层出不穷，养老服务市场主体更是非常缺乏，可以说，从政府到市场到企业到各类组织，大家都在摸着石头过河，试图通过实践淌出一条可行道路。在这个过程中，难免出现各种各样的问题、失误乃至错误。上海在这方面做得比较好，以接纳问题和容错成长的开放心态，不仅给了工作项目试行空间，也给了相关服务企业和组织成长空间。授课专家戚建豪（曾任上海市黄浦区民政局副局长、目前任瑞金二路街道办事处副主任）强调，在养老服务市场主体刚开始成长的当下，服务中出现问题并不可怕，如何整改到位才是关键，如果一有问题就直接否定项目、更换服务商，会造成越换越差、越换越进行不下去的后果。
三、我市养老服务发展建议
回到学习的本义，就如何推动我市养老服务发展，提出如下建议：
一是在城乡构建各有侧重的养老服务网络。城区推广社区嵌入式机构，每个街道至少一个，要具备日托、全托、助餐、助浴、康复、护理等多种养老服务功能。在农村推广睦邻点或照护点模式，睦邻点以民居为主，照护点以卫生服务站或者养老机构的延伸站点为主，政府为其补贴一定的建设经费和设施设备。同时，以各县市区12349平台为统领，打造三级服务网络：街道有综合养老服务中心——社区有日间照料中心、农村有幸福院——居民小区（村组）都有老年活动空间或助餐点或睦邻点。
二是加大对社区居家养老服务的支持力度。首先是为社区日间照料中心配备公益性岗位，有供餐能力配两个，无供餐能力配一个，确保今年建成的大批社区日间照料中心真正用起来。其次是改变补贴政策，从以面积为标准变为以服务开展情况为标准，或者以老年人到各个日间照料中心的签到应用和消费情况来考核服务、发放补贴，调动日间照料中心的运营积极性。第三是探索将日间照料中心的服务打包交给相关企业或社会组织运营，既可以整体打包，也可以按项目打包，比如老年培训可以交给老年大学，老年文体活动可以交给相关组织，供餐可以交给专门商家等。
三是引导养老机构提升质量、拓展服务。首先是对养老服务机构开展分类定级，评级情况、年度考核情况等与补贴直接挂钩，引导机构从追求数量向追求质量转变，并且向护养结合机构发展。其次是支持养老机构发挥设施、服务及队伍优势，探索家庭养老床位等多种形式，多渠道、多途径支持社区居家养老。第三是拓展政府补贴发放范围，把在工商登记的营利性养老服务机构、外资机构等纳入进来，与民办非营利养老服务机构享受同等优惠。
四是开展老年人能力及需求评估。2019年8月，国家卫健委下发了《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》，对老年人的日常生活能力、精神状态和社会参与的能力、感知觉与沟通能力，以及与我国老年人失能密切相关的11种综合症如阿尔兹海默、老年痴呆、帕金森等进行评估，根据评估结果来确定老年护理需求的等级。建议我市民政、卫健、医保联合，以国家卫健委和上海、郑州等地评估标准为基准，研究出台我市的老年人能力及需求评估标准，并拨付专门经费，由社区卫生服务中心对老年人开展免费体检的形式，同步采集数据，费用以人次结算，力争收集到所有常住老年人口相关数据，建立全市清晰完善的老年人数据库，分类定位服务对象，精准服务需求和内容。
五是推动12349平台上档升级和规范运营。改变12349平台当前运营模式，不再以整体外包、购买服务形式进行，采用只将坐席与软件维护交给第三方、但管理运营收回民政部门的做法，真正发挥12349平台作为信息数据库、服务供应集散地、服务中介的作用。此外，对现有平台进行升级，对老年人进行标签化管理，增加政策模块、服务模块、老年一卡通模块、养老地图乃至机构监控模块等，提升12349平台的实用价值。
六是推行养老服务定点消费、刷卡结算制度。首先要建立养老服务供应商数据库，针对助餐、助浴、助洁、助急以及老年人文体活动等，通过公开招标，确立一批符合标准要求、有资质、可信赖、能监管的供餐点、助浴点、修理点、家政公司、老年大学、日间照料中心、养老机构等服务单位，形成养老服务供应商数据库。所有入库企业和组织，都可以承接相应的养老服务，像药店管理一样推行养老服务定点消费、刷卡结算。其次要制作并发放养老服务一卡通。将政府对老年人的所有补贴津贴全部纳入一卡通，像医保卡一样实行账户管理，凡是纳入政府养老服务供应商数据库的服务企业和组织，都可以接入刷卡系统，但每次消费只能按标准刷走补贴金额，比如7元的餐费，政府如果补贴3元就只能刷走3元，其余由老人自付。
七是把社区居家养老与老旧小区改造紧密结合起来。今年我市有12个小区列入中央预算内的老旧小区改造项目，要抓住契机，一方面要利用老旧小区改造机会，在小区内增加更多的公共空间，满足老年人活动和助餐需求。另一方面要以家庭为核心开展适老化改造，既对老年人的居家生活环境做适老化改造，也借鉴上海市的《老年友好城市建设导则》《老年宜居社区建设细则》要求，在小区外环境改造上融入适老化要求。
八是试点推行养老管家服务项目。学习上海经验，将养老服务的重点关注人群聚焦在纯老家庭、高龄独居和失能老年人上，针对这些人群推出养老管家服务，可以探索购买公益性岗位来承担职责，帮助老人了解政策、链接服务，满足刚需人群服务需求。
九是为长期照护险开展调研及政策准备。提请市政府根据老年人能力及需求评估结果，以及市直、各县区、各单位的医保基金情况，评估长期照护险是否具备实施条件，同时学习借鉴全国第一批15个长护险实施地区的不同经验，梳理出我市的推进策略，积极为长护险在我市落地进行政策准备。