授权委托书

（公民） 

委 托 人：        ，性别     ，民族   ，联系电话：           

身份证号：                              

住    址：                                                 

受委托人：      ，性别     ，民族   ，联系电话：           

身份证号：                            

现 委 托：        在我不服                                      对我作出的                                向焦作市政府提起的行政复议一案中作为我的代理人。

代理权限为：

委 托 人：

                 受委托人:

年     月     日