行政复议申请书

（法人或其他组织） 

申 请 人：  （法人或其他组织名称）    

法定代表人或者主要负责人（姓名及职务）           

委托代理人：             

住所（联系地址）                                    

被申 请 人：                      

法定代表人：                

地址：                                                

委托代理人：                                           

      行政复议请求：                                                      

事实和理由：                                                       

    此致

焦作市人民政府

     申请人:（签名或盖章）

                                     年   月   日